Nome e Sobrenome
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Informe seu CPF
Qual a sua data de nascimento?
Qual é a sua altura?
Qual é o seu peso?
Você é transgênero?
Sim
Não
Está com algum tipo de doença/comorbidade?
Sim
Não
Se a resposta da questão anterior foi "Sim" qual(si) a(s) doença(s) que te acomete(m) atualmente?
Usa medicamentos de uso contínuo?
Sim
Não
Se sim, quais?
Já fez cirurgias?
Sim
Não
Se sim, quais?
Fez internações prévias?
Sim
Não
Se sim, quais?
Tem histórico de Trombose?
Sim
Não
Se sim, quando teve?
Tem histórico pessoal de câncer?
Sim
Não
Se sim, quando teve e qual foi?
Tem histórico de câncer na família?
Sim
Não
Se sim, qual câncer?
É fumante?
Sim
Não
Se sim, quantos cigarros fuma por dia?
Tem filhos?
Sim
Não
Se sim, quantos?
Pretende ter filhos nos próximos 12 meses?
Sim
Não
Faz uso de alguma terapia hormonal? (Testosterona, estradiol, oxandrolona, gestrinona) Se sim, qual hormônio e por qual via? (Oral, transdérmica, vaginal ou injetável)
Já usou implantes hormonais alguma vez?
Sim
Não
Se sim, quando e quais hormônios utilizou?
Deseja fazer ou já faz terapia de transição de gênero?
Já faço
Desejo iniciar
Não
Qual a data da sua última menstruação? [MULHER]
Teve quantas gestações, partos e abortos? [MULHER]
Teve diagnóstico prévio de algumas das doenças abaixo? [MULHER]
Endometriose
Síndrome Ovários Policísticos
Miomas
Outras doenças ginecológicas
Faz uso de algum dos métodos contraceptivos abaixo? [MULHER]
Pílula anticoncepcional
Injeção
DIU Mirena
DIU Cobre
Está na menopausa?
Sim
Não
Se sim, quando iniciou?
Informe seu nível de atividade física [MULHER]
Sedentária
Moderado (até 3 x por semana)
Intenso (5 x por semana)
Quais sintomas e queixas abaixo listados você sente e acha que os implantes hormonais te ajudariam a resolver?
Cólicas menstruais
Sintomas pré menstruais intensos, como : Enxaqueca, Irritabilidade, Humor mais reprimido, aumento da vontade de comer doces
Sangramentos menstruais intensos
Miomas ou cistos no útero
Endometriose
Síndrome de ovários policísticos: Aumento de pelo e oleosidade da pele, acne
Libido baixa
Ressecamento vaginal / Lubrificação vaginal ruim
Dores durante o ato sexual / penetração profunda
Fogachos / Calores na menopausa
Insônia
Sintomas depressivos / Irritabilidade
Dificuldade de ganho de massa muscular
Dores ósseas articulares
Lipedema
Falta de disposição e energia
Dificuldade de concentração e memória ruim
Dificuldade de perder peso
Foi indicada por alguém?
Sim
Não
Se sim, por quem?
Espaço para deixar sugestões ou registrar informações complementares, caso queira.
Aceite os termos:
1. Estou ciente e de acordo que a realização dos exames laboratoriais e de imagens complementares são necessários para minha inclusão no programa de voluntariado dentro prazo estabelecido e de que os custos são de total responsabilidade do participante.
2. Apenas o preenchimento do formulário não confirma sua inscrição. Somente após ser avaliado e mediante a disponibilidade de vagas nos cursos, enviaremos os pedidos dos exames para dar seguimento ao processo.
3. Estou ciente que o curso poderá ser realizado em diferentes cidades e cabe a mim, participante, ficar atento ao local e data atual do curso.
4. A sua participação somente estará confirmada após a análise de todos os exames enviados, não sendo portanto de responsabilidade da SottoPelle Brasil arcar com os custos dos mesmos em caso de exclusão do programa por nossos médicos.
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