Nome e Sobrenome
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Informe seu CPF
Qual a sua data de nascimento?
Qual é a sua altura?
Qual é o seu peso?
Você é transgênero?
Sim
Não
Está com algum tipo de doença/comorbidade?
Sim
Não
Se a resposta da questão anterior foi "Sim" qual(si) a(s) doença(s) que te acomete(m) atualmente?
Usa medicamentos de uso contínuo?
Sim
Não
Se sim, quais?
Já fez cirurgias?
Sim
Não
Se sim, quais?
Fez internações prévias?
Sim
Não
Se sim, quais?
Tem histórico de Trombose?
Sim
Não
Se sim, quando teve?
Tem histórico pessoal de câncer?
Sim
Não
Se sim, quando teve e qual foi?
Tem histórico de câncer na família?
Sim
Não
Se sim, qual câncer?
É fumante?
Sim
Não
Se sim, quantos cigarros fuma por dia?
Tem histórico de aumento de próstata?
Sim
Não
Tem filhos?
Sim
Não
Se sim, quantos?
Pretende ter filhos nos próximos 12 meses?
Sim
Não
Faz uso de alguma terapia hormonal? (Testosterona, estradiol, oxandrolona, gestrinona) Se sim, qual hormônio e por qual via? (Oral, transdérmica, vaginal ou injetável)
Já usou implantes hormonais alguma vez?
Sim
Não
Se sim, quando e quais hormônios utilizou?
Deseja fazer ou já faz terapia de transição de gênero?
Já faço
Desejo iniciar
Não
Quais sintomas e queixas abaixo listados você sente e acha que os implantes hormonais te ajudariam a resolver?
Falta de energia e disposição
Dificuldade de concentração e memória ruim
Dificuldade de ereção
Libido baixa
Insônia
Sintomas depressivos / Irritabilidade
Dificuldade de ganho de massa muscular
Dores ósseas articulares
Dificuldade de perder peso
Foi indicado por alguém?
Sim
Não
Se sim, por quem?
Qual seu nível de atividade física?
Sedentário
Moderado (3 x por semana)
Intenso (5 x por semana)
Espaço para deixar sugestões ou registrar informações complementares, caso queira.
Aceite dos termos:
1. Estou ciente e de acordo que a realização dos exames laboratoriais e de imagens complementares são necessários para minha inclusão no programa de voluntariado dentro prazo estabelecido e de que os custos são de total responsabilidade do participante.
2. Apenas o preenchimento do formulário não confirma sua inscrição. Somente após ser avaliado e mediante a disponibilidade de vagas nos cursos, enviaremos os pedidos dos exames para dar seguimento ao processo.
3. Estou ciente que o curso poderá ser realizado em diferentes cidades e cabe a mim, participante, ficar atento ao local e data atual do curso.
4. A sua participação somente estará confirmada após a análise de todos os exames enviados, não sendo portanto de responsabilidade da SottoPelle Brasil arcar com os custos dos mesmos em caso de exclusão do programa por nossos médicos.
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